所得区分の変更

• 自立支援医療費（精神通院医療）制度

申請書類

保険の変更や、住民税の年度切り替え等により所得区分（自己負担上限額）に変更が生じる場合、申請に必要な書類は次の5点です。所得区分については添付ファイル「所得区分概念図」を参照ください。
代理人が申請する場合は「委任状」も必要です。

• 所得区分概念図 （PDF 52.8KB）

（1）　自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書

　　申請窓口でお渡ししています。

（2）　区市町村民税額と所得が確認できる書類

　　「住民税課税証明書」「住民税非課税証明書」「住民税決定通知書」「住民税納税通知書」のいずれか（源泉徴収票は不可）

　　ア　国民健康保険・国民健康保険組合・長寿医療制度（後期高齢者医療制度）
　　　　　同一世帯（※1）で同じ保険に加入している方全員分

　　　　（18歳未満の方は不要）
　　
　　イ　社会保険・共済等の健康保険
　　　　　被保険者分（被保険者が非課税かつ受診者本人が被扶養者の場合は、

　　　　　　　　　　　受診者本人分も必要。ただし、18歳未満の方は不要）

　　（※1）　世帯の範囲は住民票上の家族ではなく、同一の医療保険に加入している家族のことを指します。
　　　　　　　異なる医療保険に加入している家族の方は別世帯となります。

（3）　自立支援（精神通院）医療受給者証

　　受給者証の自己負担上限額に記載が変更になるので、原則申請窓口で回収します。
　　国保受給者証もお持ちの方は、あわせてご持参ください。
　　紛失や他の申請中等で受給者証が手元に無い場合は、申請窓口にてその旨をお伝えください。

（4）　番号確認書類

　　「マイナンバーカード」「通知カード」「個人番号記載の住民票」のいずれか1点。
　　　※対象者が18歳未満の場合は、本人分と申請する保護者分で2人分の番号確認書類が必要になります。

（5）　身分証

　　申請窓口に申請に来る方の身分証が必要です。身分証の種類によって、1点または2点で確認をさせていただきます。
　　
　＜1点で確認＞
　　　「写真付き」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの
　　　　例　マイナンバーカード、免許証、写真付きの障害者手帳、パスポート、在留カード　等

　＜2点で確認＞
　　　「写真なし」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの
　　　　例　保険証、生活保護受給証明書、自立支援受給者証、写真なしの障害者手帳、年金手帳　等

 

委任状（代理人が申請する場合）

　任意の代理人が申請する場合は、委任状が必要です。
　申請窓口に書式を取りに来ていただくか、添付ファイル「委任状」をダウンロードしたものをご利用ください。

• 委任状 （PDF 27.7KB）

便利帳コード：wb101