新規・更新・再開

• 自立支援医療費（精神通院医療）制度

申請書類

申請に必要な書類は次の8点です（代理人が申請する場合は「委任状」も必要です）。

（1）　自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書

　　申請窓口でお渡ししています。

（2）　自立支援医療診断書（精神通院）　（2年に1回の提出）

• 申請窓口でお渡ししています。
  （東京都指定様式の診断書以外では手続きできません。既に他県の様式で診断書が作成されてしまっている場合は、申請窓口へご相談ください。）
• 診断書は、精神医療を行う主治医に書いてもらいます。
• 更新申請の場合で、受給者証左上に「次回の更新申請時は診断書が原則不要です」と記載のある場合、有効期限内での更新申請であれば、診断書の添付を省略することが出来ます。
• 精神障害者保健福祉手帳と本制度を同時に申請する場合は、精神保健福祉手帳用の診断書での申請が可能です。（疾患等によっては「重度かつ継続」に関する意見書も必要となります）
• 自立支援医療診断書（精神通院）と意見書は外部リンク「東京都　自立支援医療診断書（精神通院）様式」から、精神障害者手帳用の診断書は外部リンク「東京都　精神障害者保健福祉手帳診断書様式」からダウンロードできます。

• 東京都　自立支援医療診断書（精神通院）様式（外部リンク）
• 東京都　精神障害者保健福祉手帳診断書様式（外部リンク）

（3）　保険証の写し

　　加入している保険によって、ご用意いただく保険証写しの枚数が異なります。ご自身が加入している保険をご確認いただき、必要な人数分の保険証写しをご用意ください。

　　ア　国民健康保険・国民健康保険組合・長寿医療制度（後期高齢者医療制度）
　　　　　　同一世帯（※1）で同じ保険に加入している方全員分
　　イ　社会保険・共済等の健康保険
　　　　　　精神通院されている本人分
　　ウ　生活保護
　　　　　　本人の氏名が記載されている生活保護受給証明書

　（※1）　世帯の範囲は住民票上の家族ではなく、同一の医療保険に加入している家族のことを指します。異なる医療保険に加入している家族の方は別世帯となります。

（4）　区市町村民税額と所得が確認できる書類

　　「住民税課税証明書」「住民税非課税証明書」「住民税決定通知書」「住民税納税通知書」のいずれか（源泉徴収票は不可）

　　ア　国民健康保険・国民健康保険組合・長寿医療制度（後期高齢者医療制度）
　　　　　　同一世帯（上記※1参照）で同じ保険に加入している方全員分

　　　　　　　　　　（18歳未満の方は不要）
　　イ　社会保険・共済等の健康保険
　　　　　　被保険者分（被保険者が非課税かつ受診者本人が被扶養者の場合は、

　　　　　　　　　　　　受診者本人分も必要。ただし18歳未満の方は不要）

（5）　自立支援（精神通院）医療受給者証（更新・再開の方のみ）

　　受給者証が手元に無い場合は、申請時に申請窓口にてその旨をお伝えください。

（6）　番号確認書類

　　「マイナンバーカード」「マイナンバー通知カード」「マイナンバー記載の住民票」のいずれか1点。
　　　※対象者が18歳未満の場合は、本人と申請する保護者の2人分の番号確認書類が必要になります。

（7）　身分証

　　申請窓口に申請に来る方の身分証が必要です。身分証の種類によって、1点または2点で確認をさせていただきます。

　＜1点で確認＞
　　　「写真付き」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの

　　　　例　マイナンバーカード、免許証、写真付きの障害者手帳、パスポート、在留カード　等
　　
　＜2点で確認＞
　　　「写真なし」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの

　　　　例　保険証、生活保護受給証明書、自立支援受給者証、写真なしの障害者手帳、年金手帳　等

 

委任状（代理人が申請する場合）

　任意の代理人が申請する場合は、委任状が必要です。
　申請窓口に書式を取りに来ていただくか、添付ファイル「委任状」をダウンロードしたものをご利用ください。

• 委任状 （PDF 27.7KB）

便利帳コード：wb101