子宮頸がん予防ワクチンを自費で受けた方に対して償還払い（払い戻し）を実施します

積極的勧奨の差控えにより、子宮頸がん予防ワクチン（HPVワクチン）の定期接種の機会を逃した方で、既に自費で接種を受けた方に対して接種費用の償還払い（払い戻し）を実施します。

対象者

次の要件をすべて満たす方

1. 令和4年4月1日時点で葛飾区に住民登録がある方
2. 平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女子
3. 16歳（高校1年生相当）となる年度の末日までに子宮頸がん予防ワクチンの定期接種を3回完了していない方
4. 17歳（高校2年生相当）となる年度の初日から令和4年3月31日までに国内の医療機関で2価ワクチン（サーバリックス）または4価ワクチン（ガーダシル）の接種を自費で受けた方（※9価ワクチンは償還払いの対象外です。）

※令和4年4月2日以降に葛飾区に転入された方は、4月1日時点で住民登録がある自治体にお問い合わせください。

申請方法

次の書類を、下記の提出先まで持参または郵送にてご提出ください。

1. 「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書」（以下よりダウンロード）
2. 「被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類（住民票、運転免許証、健康保険証等）」のコピー　（※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
3. 「振込先口座の通帳またはキャッシュカード」のコピー
4. 「接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）」の原本
5. 「接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄等）」のコピー

※4の「接種費用の支払いを証明する書類」、5の「接種記録が確認できる書類」がお手元にない場合は、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」（以下よりダウンロード）を接種を受けた医療機関で記入してもらい、ご提出ください。ご不明な点は、健康づくり課 健康づくり係（03-3602-1268）へお問い合わせください。

※医療機関で証明書を発行してもらう際に文書料が必要となる場合がありますが、発行にかかる文書料は償還払いの対象外です。

申請書類が区に到着後、書類審査を行います。審査の結果、支払対象となる場合は支給決定通知を送付します。なお、申請からお支払いまでは1～2か月程度かかります。申請書類が不足している場合は、審査に時間がかかったり、書類の追加提出を求めることがあります。

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 （PDF 155.4KB）
• 申請書記入例 （PDF 262.4KB）
• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書※ （PDF 52.0KB）
  ※「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」は、接種費用や、接種記録の確認できる書類がない場合にご提出ください

助成額

接種費用の実費相当額　（ただし、葛飾区が定める額を上限とします。）

なお、「接種費用の支払いを証明する書類」の提出ができない場合は、葛飾区が定める額を助成します。

申請期間

令和4年7月1日～令和7年3月31日まで

申請書類の提出先

下記まで持参または郵送にて申請してください。

〒125-0062

葛飾区青戸4-15-14　健康プラザかつしか　健康部（保健所）健康づくり課