予防接種済証・予防接種の記録

ページ番号1021817　 更新日 令和7年5月27日

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交付手数料

　予防接種済証：1通につき300円

　予防接種の記録：無料

申請方法

◆申請者

本人又は法定代理人（親権者や成年後見人など）
窓口申請の場合は、上記以外の方による申請も可能です。ただし、別途委任状が必要になります。

◆提出書類

（1）予防接種済証等交付申請書
　以下の申請書を印刷し、必要事項を入力してください。

• 予防接種済証等交付申請書（Excel形式） （Excel 10.0KB）
• 予防接種済証等交付申請書（PDF形式） （PDF 4.3KB）

（2）証明を受ける者（被接種者）の本人確認書類
　「氏名」「住所」「生年月日」が記載されたもの
　　例）マイナンバーカード、運転免許証、在留カードなど
　※郵送申請の場合は写しを提出
　※区外にお住まいの方で、葛飾区から住所変更した後にさらに住所変更された場合は、上記に加え、葛飾区での住所から現在の住所に至るまでの住所の異動がわかるものをあわせてご提出ください。（例）それぞれの住所が記載された住民票（除票含む）の記載事項証明書や戸籍の附票など

（3）過去に接種した予防接種の記録がわかるもの（お持ちの方のみ）
　※母子健康手帳の表紙ページ及び予防接種の記録のページのコピー、その他接種したことがわかるもの

（4）申請者の本人確認資料【被接種者本人が申請する場合、不要】
　「氏名」「住所」「生年月日」が記載されたもの
　例）マイナンバーカード、運転免許証、在留カードなど
　※郵送申請の場合は写しを提出

（5）法定代理人（親権者、成年後見人など）であることがわかるもの【法定代理人が申請する場合】
　「氏名」「住所」「生年月日」「法定代理人であることがわかるもの」
　例）成年後見に関する登記事項証明書、戸籍関係書類　等
　※親権者が申請する場合で、被接種者と親権者の住民票の世帯が同じ場合（葛飾区に住民登録がある場合に限る）は提出不要　
　※郵送の場合は写しを提出

（6）送付先確認資料【住所以外に郵送する場合】
　「送付先氏名（名称）」「送付先住所（所在地）」がわかるもの
　例）入院証明書、入所証明書、成年後見に関する登記事項証明書（写し）
　※被接種者の居所又は、法定代理人以外に送付することはできません。

（7）返信用封筒（郵送交付の場合のみ）
　※封筒（長形3号推奨）に返信に必要な郵便料金分の切手を貼付したものをご用意ください。証明書の重さは1通あたり約9グラム程度。

（8）手数料（予防接種済証の交付申請の場合のみ）：1通につき300円
　※窓口交付の場合は、交付の際に現金をご持参ください。郵送交付の場合は、手数料分の定額小為替（お近くの郵便局でお求めください）をご用意ください。

（9）委任状【本人、法定代理人以外が申請する場合】
　「委任状であること」「作成日」「委任内容」「委任者」「受任者」がわかるもの
　※原則、委任者本人の署名があるものに限る。

• 委任状（PDF形式） （PDF 3.5KB）

◆申請先（郵送又は持参）

〒125-0062　東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか

葛飾区 健康部 保健予防課 感染症対策係

※持参される場合は、平日9時から16時30分までにお越しください。（土日祝日、年末年始を除く）

注意事項

・即日発行できません。発行には7日～10日間程度かかります。

・定期接種以外の任意接種等（一部除く）については証明できません。

・葛飾区の記録に接種歴が反映されるまでに時間を要するため、接種済みの予防接種であっても記載されない場合がありますので、予めご了承ください。直近の接種分の証明が必要な場合は、接種したことがわかるものを添付してください。

・留学先等で指定する様式には証明できません。

・新型コロナウイルスワクチンについては、定期接種分と臨時接種分（令和3年2月17日から令和6年3月31日までに行った接種）の証明書が必要な場合は、それぞれ申請してください。

・ワクチンパスポートの発行は現在行っておりません。