里親家庭（ファミリーホーム）の皆さんへ

届出、申請、請求等の各種様式等について、掲載しています。

育児家事支援員派遣事業

葛飾区に登録している里親家庭の方へ

育児家事支援員派遣事業の2回目以降の利用にあたっては、メール又は郵送でのお申込みが可能です。

メールの場合は、以下のリンク又は二次元コードを読み込んでいただくと、あらかじめ必要事項が入力されたメール画面を起動できます。

郵送の場合は、以下の利用申込書をダウンロードし、記入・印刷の上、葛飾区フォスタリング機関宛てに送付してください。

• メールフォーム（外部リンク）

• 育児家事支援員派遣利用申込書（2回目以降） （Excel 19.4KB）
• 育児家事支援員派遣利用申込書（2回目以降）【記載例】 （Excel 20.5KB）

各種様式

葛飾区に登録している里親家庭の方へ

• （別紙00）支払金口座振替依頼書 （Excel 25.8KB）
• （別紙01）葛飾区里親登録事項等に関する届出 （Excel 17.2KB）
• （別紙01の2）家庭の状況票 （Word 32.9KB）
• （別紙02）里親委託関係資料 （Word 27.6KB）
• （別紙45）養育委託費（防災対策費）請求書 （Word 22.5KB）
• （別紙45の2）養育委託費（防災対策費）内訳一覧 （Word 21.7KB）

葛飾区の子どもを受託している里親家庭の方へ

　葛飾区児童相談所が委託した子どもの養育に必要な費用は、養育委託費として、葛飾区が里親に対して支払います。請求が必要な費用は、電子申請又は郵送により、葛飾区児童相談所に請求してください。

　請求に必要な様式は、以下よりダウンロードしてご使用ください。

• （別紙00）支払金口座振替依頼書 （Excel 25.8KB）
• （別紙03）レスパイト・ケア利用申込書 （Word 18.2KB）
• （別紙04）レスパイト・ケア児童状況調書 （Word 16.7KB）
• （別紙05）レスパイト・ケア報告書 （Word 16.7KB）
• （別紙06）レスパイト・ケア請求書 （Word 16.0KB）
• （別紙07）養育家庭自立支援計画 （Excel 31.7KB）
• （別紙07の2）養育状況報告書 （Excel 23.2KB）
• （別紙08）子ども手当・児童手当等に係る収支状況 （Excel 16.7KB）
• （別紙09）認証保育所等費請求書 （Excel 28.9KB）
• （別紙10）認証保育所等使用証明書 （Excel 13.7KB）
• （別紙11）幼稚園費請求書 （Excel 32.7KB）
• （別紙12）幼稚園等使用証明書 （Excel 13.6KB）
• （別紙13）学校給食費請求書 （Excel 33.4KB）
• （別紙14）教科書教材費請求書 （Excel 39.1KB）
• （別紙15）就学児童通学交通費請求書 （Excel 32.0KB）
• （別紙16）見学旅行費請求書 （Excel 33.7KB）
• （別紙17）夏季等特別行事費請求書 （Excel 32.7KB）
• （別紙18）高校受験料請求書 （Excel 21.5KB）
• （別紙19）地域クラブ参加促進費請求書 （Excel 28.2KB）
• （別紙20）部活動費請求書 （Excel 29.4KB）
• （別紙21）部活動入部証明書 （Excel 25.3KB）
• （別紙22）部活動使用証明書 （Excel 16.3KB）
• （別紙23）部活動遠征費・学習塾交通費内訳 （Excel 33.8KB）
• （別紙24）学習塾費請求書 （Excel 28.4KB）
• （別紙25）学習塾使用証明書 （Excel 12.4KB）
• （別紙26）特別育成費・学校教育費受給児童届 （Word 19.6KB）
• （別紙27）特別育成費（上限分）請求書 （Excel 29.7KB）
• （別紙27の2）特別育成費（授業料等）請求書 （Excel 15.1KB）
• （別紙28）特別育成費（通学交通費）請求書 （Excel 33.9KB）
• （別紙29）補習費請求書 （Excel 30.4KB）
• （別紙30）家庭教師登録・利用証明書 （Excel 14.3KB）
• （別紙30の2）補習費特別加算申請書 （Excel 13.2KB）
• （別紙31）資格取得等特別加算費請求書 （Excel 24.1KB）
• （別紙32）各種学校等修学金受給児童届 （Word 13.7KB）
• （別紙33）各種学校等修学金（上限分）請求書 （Excel 27.5KB）
• （別紙33の2）各種学校等修学金（授業料等）請求書 （Excel 24.9KB）
• （別紙34）各種学校等入学支度金請求書 （Excel 29.1KB）
• （別紙35）就職支度費請求書 （Excel 18.9KB）
• （別紙36）就職支度費住居加算分請求書 （Excel 24.9KB）
• （別紙37）就職支度費特別基準申請書 （Excel 15.9KB）
• （別紙37の2）就職支度費特別基準支給報告書 （Excel 15.6KB）
• （別紙38）大学入学・定時制高校入学支度金請求書 （Excel 28.2KB）
• （別紙39）大学受験料請求書 （Word 14.5KB）
• （別紙40）大学進学等自立生活支度費請求書 （Word 13.3KB）
• （別紙40の2）大学進学等自立生活支度費特別基準申請書 （Excel 15.9KB）
• （別紙40の3）大学進学等自立生活支度費特別基準支給報告書 （Excel 15.5KB）
• （別紙41）医療費等請求書 （Excel 25.4KB）
• （別紙42）医療費等通院交通費内訳 （Excel 30.9KB）
• （別紙43）里親委託児童通院費請求書 （Excel 27.5KB）
• （別紙44）里親委託児童通院費通院交通費内訳 （Excel 29.2KB）
• （別紙46・別紙46の2）養育委託費（受託支度費）請求書・内訳一覧 （Excel 55.9KB）

提出先

電子申請の場合

• 養育委託費（里親）に関する請求書類の提出について（外部リンク）

郵送の場合

　〒124-0012
　東京都葛飾区立石2丁目30番1号
　葛飾区児童相談所　児童相談課事業係　宛て