介護保険給付費（償還払い）支給申請

　保険料を一定期間滞納すると、介護保険法に基づき給付制限が行われます。介護保険証に「支払方法変更」の記載がある場合は、介護サービスを利用した際、通常お支払いいただく1割から3割の利用者負担ではなく、一度全額（10割分）をお支払いいただく必要があります。その後、葛飾区へご申請いただくことで、ご利用者様の利用者負担等に応じた差分を払い戻しいたします。

　なお、介護保険料の滞納状況によって、払い戻される金額が、お持ちの介護保険負担割合証に記載されている利用者負担割合と異なる場合がございます。
　また、ご利用者様がお亡くなりの場合、必要な書類が異なりますので管理係までお問い合わせください。

申請に必要な書類

（1）介護保険居宅介護（介護予防）サービス費・地域密着型介護（介護予防）サービス費・施設介護サービス費支給申請書

　　※サービスを利用した月ごとの申請書の提出が必要です。

　　※原則、ご利用者様本人名義の口座をご記入ください。

　　　なお、ご利用者様と口座名義人が異なる場合、以下の書類が必要です。

　　　・委任状

　　　・代理人の身元確認書類（運転免許証など）

（2）領収書（原本）

　　※ご利用者様の氏名、サービスの利用月、介護サービス事業者へのお支払いいただいた10割分の金額が記載されたもの。

　　※金額が5万円以上の場合は収入印紙が必要になります。

（3）サービス提供証明書

　　※介護サービス事業者の社印が押印されたもの。

　　※介護給付費明細書をサービス提供証明書と書き換えても構いません。

　⇒（2）（3）はご利用の介護サービス事業者が発行するものです。事業者へご確認ください。

 

• 介護保険証に支払方法変更の記載がある場合の居宅介護（介護予防）サービス費等の支給申請について（償還払い） （PDF 111.4KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費・地域密着型介護（介護予防）サービス費・施設介護サービス費支給申請書 （Word 60.0KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費・地域密着型介護（介護予防）サービス費・施設介護サービス費支給申請書【PDF版】 （PDF 88.6KB）
• 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費・地域密着型介護（介護予防）サービス費・施設介護サービス費支給申請書【記入例】 （PDF 104.9KB）
• サービス提供証明書（参考様式） （Word 133.0KB）
• サービス提供証明書（参考様式）【PDF版】 （PDF 250.5KB）
• 指定居宅介護支援提供証明書（参考様式） （Word 121.0KB）
• 指定居宅介護支援提供証明書（参考様式）【PDF版】 （PDF 173.8KB）

提出方法

　以下の方法で提出が可能です。（ファクス不可）

窓口

　葛飾区総合庁舎2階　福祉総合窓口（201番）　介護保険課　管理係

郵送

　〒124-8555

　葛飾区立石5-13-1

　葛飾区福祉部介護保険課管理係