【令和7年6月30日までに申込みをされる方】特別養護老人ホーム入所を希望される方へ

特別養護老人ホームの入所申込みから入所までの流れをお知らせします。

また、申込書や辞退届のご案内をいたします。

※令和7年7月1日以降に申込みをされる方は、以下よりご覧ください。

• 【令和7年7月1日から申込をされる方】特別養護老人ホーム入所を希望される方へ

特別養護老人ホーム入所申込みから入所までの流れ

1　申込みの対象者
介護保険の要介護認定の結果、要介護度が3以上と認定された方で、在宅で介護を受けることが困難な方。ただし、常時医療を必要とする方は入所できません。
要介護1又は2の方は、一定の要件（このページの末尾を参照）に該当する場合に申し込むことができます。

2　申込み
入所申込書兼調査書に介護保険被保険者証の写し等を添付して、希望する施設のうち、いずれか1か所に提出します。（申込み後、要介護度、介護者の有無、住まいの状況などが変化した時は再度申込みをしてください。）
 
3　優先度の判定
入所申込書兼調査書に記載された内容（本人の状況、区内居住歴、在宅での生活状況、介護者の状況、住まいの状況）をもとに、区内共通の優先入所基準により入所の必要性を判断します。

4　入所調整委員会
区内の特別養護老人ホームで構成し、各施設が行った優先度の判定を確認します。また、要介護1又は2の方が一定の要件に該当しているか否かを確認します。

5　判定結果の通知
優先度の判定結果を、提出された施設が申込者に通知します。
要介護1又は2の方で、申し込み対象外となった場合は、その旨を通知します。その後、各施設で「優先度の高い方の名簿」と「一般の方の名簿」を作成し、それぞれ申込日順に名簿を整理します。

6　入所判定会議
各施設に空きがでた場合、「優先度の高い方の名簿」に記載された申込日順に、各施設が施設内で入所判定会議にかけます。各施設の入所判定基準（男女別構成、施設の特性など）に基づき、入所者を決定します。入所判定にあたっての事前調査と面接は、各施設が申込者に直接連絡します。

7　入所

優先入所基準

項目	内容	点数
要介護度	要介護度に応じて	1点～5点
区内居住歴	葛飾区民となって5年未満・以上	0点～1点
在宅での生活状況	同居者の有無	0点～1点
	要介護度認定を受けてから引き続き1年未満・以上	0点～1点
介護者の状況	介護者の状況によって	0点～6点
お住まいの状況	住居の状況によって	0点～2点

 

「入所申込書兼調査書」配布場所

区内特別養護老人ホーム、区役所介護保険課（2階201番）、高齢者総合相談センターの窓口で配布しています。

要介護1または2の方は、以下の要件に当てはまる場合のみ申込みができます。

　（1）　認知症であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さがひんぱんに見られる。

　（2）　知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等がひんぱんに見られる。

　（3）　家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。

　（4）　単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である。

 

　いずれかの要件に当てはまる方は、その旨を申込書に記載して提出してください。

特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書（新規・変更）

受付時間

各特別養護老人ホームへお問い合わせください。

記入上の注意

入所申込書兼調査書は、「要介護3以上の方専用」と「要介護1・2の方専用」に分かれています。

注：要介護1又は2の方は、一定の要件に該当する方のみ申込みができます。

「特別養護老人ホームへ入所を希望される皆様へ」及び「入所申込書兼調査書の記入の方法」をよくお読みの上、ご記入ください。初めて申込む方は「新規」、要介護度の変更・主な介護者やお住いの状況・申込み施設の変更などで前回記入した内容に変更があった方は「変更」にマルをして、変更の都度申込みをしてください。

申込み時の注意

申込みの際は、介護保険被保険者証又は要介護認定結果通知書の写しを添付してください。病気や障害などがある方（本人及び介護者）は、別途証明するものの写しを添付するか、受付時にご提示ください。

この入所申込書兼調査書の提出後、すぐに入所できるわけではありません。入所の時期が近づきましたら、申込んだ施設から直接ご連絡いたします。

第二奥戸くつろぎの郷は地域密着型サービスの特別養護老人ホームです。地域密着型サービスとは、住み慣れた地域での生活を支えるためのサービスで、原則として葛飾区民の方が対象です。

申込書の有効期限

この入所申込書兼調査書の有効期限は申込日から2年後の同一月の月末までです。引き続き入所を希望される方は、有効期限が到来する前に入所申込書を再提出してください。

• 【要介護1・2の方専用】特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書 （PDF 442.8KB）
• 【要介護3以上の方専用】特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書 （PDF 399.8KB）

特別養護老人ホーム入所申し込み辞退届

特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書を提出された方が、他の施設（区以外の特別養護老人ホームなど）に入所した場合や、申込者本人が死亡された場合に、申し込んだ施設全部に入所申し込みを辞退する時の届出です。申し込んだ施設のうち、いずれか1か所に直接提出してください。

受付窓口

各特別養護老人ホームで受け付けます。

（注釈）区役所では受け付けておりません。

受付時間

各特別養護老人ホームへお問い合わせください。

記入上の注意

入所希望者の氏名、住所、介護保険被保険者番号（死亡された方で番号が分からない場合は不要です）をご記入の上提出してください。複数の施設から一部の施設の申し込みを辞退する場合は、辞退届ではなく「特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書（変更）」の提出をお願いします。

辞退届

• 辞退届 （PDF 71.7KB）