保有個人情報閲覧等請求書（個人の方）

被保険者の認定に係る保有個人情報について、個人の方が閲覧等の請求をされる場合にご利用ください。
窓口請求の場合には、請求をいただいてから審査会資料の交付までに20～30分ほどお時間を要するため、16時30分頃までにご来庁くださいますようお願いいたします。
郵送請求の場合には、費用のお支払いの関係上、請求をいただいてから審査会資料の送付までに約1～2か月かかる場合がございますので、ご了承ください。

請求者

保有個人情報閲覧等の請求ができる方は、次のとおりです。

1　本人（原則）

2　代理人

　　ア　法定代理人（成年被後見人等の法定代理人）

　　イ　任意代理人（委任状※をもって委任を受けた方）　

　　　　※委任状が書けない場合は、別途担当までご相談ください。

請求目的

施設入所のため、介護認定審査会資料確認のためなど

保有個人情報の項目

介護認定審査会資料

主治医意見書

認定調査特記事項

※お亡くなりなった方の場合は、まずはお電話でお問い合わせください。

窓口請求時の必要書類

窓口で請求される場合に必要な書類は、次のとおりです。

1　本人請求の場合

　　運転免許証、パスポート等公官署発行の顔写真付き証明書又は健康保険証、年金手帳等。

　　なお、写真付きでないものについては、2点お願いします。（※1）

2　代理請求の場合

　ア　法定代理人

　　　・法定代理人本人であることが確認できる書類（※1と同じ）

　　　・登記事項証明書等法定代理人の資格を証明する書類（30日以内に作成。コピー不可）

　イ　任意代理人

　　　・任意代理人本人であることが確認できる書類（※1と同じ）

　　　・任意代理人の資格を証明する委任状（30日以内に作成。コピー不可）

　　　・運転免許証等委任者本人に対しーに限り発行される書類

郵送請求時の必要書類等

郵送で請求される場合に必要な書類等は、次のとおりです。

1　保有個人情報開示請求書（下記の添付ファイルの請求書をご利用ください。）

2　身分証明書の写し等

　　本人請求の場合

　　　　運転免許証、パスポート等公官署発行の顔写真付き証明書又は健康保険証、年金手帳等の写し。写真付

　　　　きでないものについては、2点お願いします。（※2）

　　代理人請求の場合

　　ア　法定代理人

　　　・法定代理人本人であることが確認できる書類の写し（※2と同じ）

　　　・登記事項証明書等法定代理人の資格を証明する書類（30日以内に作成。コピー不可）

　　イ　任意代理人

　　　・任意代理人本人であることが確認できる書類の写し（※2と同じ）

　　　・任意代理人の資格を証明する委任状（30日以内に作成。コピー不可）

　　　・運転免許証等委任者本人に対しーに限り発行される書類の写し

3　返信用封筒と切手（封筒には宛名を記入してください。切手代金については1審査会あたり「保有個人情報

　の項目」すべてご希望の場合は、「50g以内」の切手代相当になります。）返信用封筒と切手は、請求された

　資料の発送に使用します。

費用（目安）

複写を希望される場合、その費用として資料1枚につき、10円を徴収させていただきます。

審査会資料、主治医意見書、調査票特記事項の3種類で60円から70円程度です。

お支払い方法

1　窓口請求の場合

　　決定通知書を窓口で交付します。費用については、区政情報コーナー（3階）でお支払いください。

2　郵送請求の場合

　　決定通知書と納入通知書をこちらから送付させていただきます。納入通知書のよりお近くの金融機関で費用

　　をお支払いください。お支払い後、お手数ですが領収書のコピーをお送りいただき、納付の確認次第、

　　審査会資料を送付させていただきます。

請求先

葛飾区役所　介護保険課　認定係

〒124-8555

東京都葛飾区立石5-13-1