予診票（接種券一体型）の発行申請
申請が必要な方
令和6年3月31日で特例臨時接種は終了したため、現在、発行申請は受け付けておりません。予診票（接種券一体型）を使用せずに接種された方が、接種した医療機関等に予診票（接種券一体型）の提出を求められた場合に限り、発行申請してください。
電話申請
本人、または本人と同居かつ同一世帯の親族の方からであれば、お電話でもご申請いただけます。ただし、送付先は被接種者ご本人の住所となります。
書面申請
◆申請者
原則、本人にご申請いただきます。
代理人が申請される場合は、原則、委任状が必要です。
◆提出書類
（1）予診票（接種券一体型）発行申請書
以下の申請書は印刷し、必要事項を記入してください。
（2）被接種者の本人確認資料（写し）
「氏名」「住所」「生年月日」が印字されたものをご用意ください。健康保険被保険者証は住所が書いていないことがありますのでご注意ください。
例）運転免許証、健康保険被保険者証、マイナンバーカード、在留カード 等
（3）申請者の本人確認資料（写し）
被接種者本人が申請する場合は提出不要です。
申請者の「氏名」「住所」「生年月日」が印字されたものをご用意ください。健康保険被保険者証は住所が書いていないことがありますのでご注意ください。
例）運転免許証、健康保険被保険者証、マイナンバーカード、在留カード、後見人の登記事項証明書 等
（4）法定代理人であることがわかるもの（写し）
申請者が法定代理人以外の場合は提出不要です。
例）成年後見に関する登記事項証明書、親権者であることがわかるもの（戸籍等の写し）など
（5）送付先が確認できる資料（写し）
本人が住所地以外に居住されている場合で、住所地以外に送付を希望される場合にご提出ください。「氏名」「施設等の所在地」「生年月日」がわかるものをご用意ください。
例）入院証明書、入所証明書など
（5）接種の記録が確認できる書類（写し）
まだ接種をされていない方、紛失等によりお手元に無い方は提出不要です。以下の1.～4.のうちいずれかの写しをご提出ください。
1. 予防接種済証
2. 予防接種証明書（ワクチンパスポート）
3. 接種記録書
4. 予診票の本人控え
（6）委任状
本人が申請する場合は提出不要です。
委任状には被接種者本人の署名が必要です。署名が困難な方は、実印と印鑑証明書を添付することで本人署名に代えることができます。
◆申請先
〒125-0062 東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか内
葛飾区 健康部 保健予防課 感染症対策係
原則、郵送でご申請ください。お急ぎ等で、窓口での申請をご希望される方は、平日9時から16時30分までに上記までお越しください。提出書類に不足や不備がある場合は、即日での交付ができない場合がありますのご了承ください。
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このページに関するお問い合わせ
保健予防課感染症対策係
〒125-0062 葛飾区青戸4-15-14 健康プラザかつしか内
電話：03-3602-1238 ファクス：03-3602-1298
Eメールでのお問い合わせはこちらの専用フォームをご利用ください。