新型コロナ予防接種証明書（ワクチンパスポート）の発行申請について

【お知らせ】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和5年度までに接種した新型コロナ予防接種証明書（ワクチンパスポート）発行方法のうち、接種証明アプリ（電子発行）及びコンビニ交付（書面発行）は令和6年3月31日で終了しました。令和6年4月1日以降は、葛飾区が発行する予防接種証明書（ワクチンパスポート）のみとなります。

　新型コロナワクチンの接種記録（ワクチンの種類、接種年月日、氏名、生年月日、旅券番号など）を記載した予防接種証明書（ワクチンパスポート」を発行します。

申請者

（1）被接種者本人
（2）被接種者本人の法定代理人（例：未成年者の親権者、成年後見人）
（3）葛飾区民で、被接種者本人と住民票上同一世帯の親族
（4）被接種者本人から委任された代理人

申請方法

以下のものをご用意いただき、原則、郵送で申請してください。
お急ぎの場合などは、窓口で申請してください。

（1）予防接種証明書発行申請書（新型コロナウイルス感染症）

　本ページ下部の申請書をダウンロードし、印刷の上、必要事項を記入してください。窓口申請の場合は、窓口でも記入することもできます。
　

（2）被接種者の本人確認できるもの※郵送の場合は写し

　被接種者の「氏名」「住所」「生年月日」が記載されたもの

　例）運転免許証、健康保険被保険者証、マイナンバーカード、在留カード　等

（3）申請者の本人確認できるもの※郵送の場合は写し

　　申請者の「氏名」「住所」「生年月日」が記載されたもの
　　※被接種者以外の法定代理人等が申請される場合のみ

　　例）運転免許証、健康保険被保険者証、在留カード 等
　　　　※成年後見人が申請される場合は登記事項証明書

（4）接種が確認できるもの※郵送の場合は写し

　以下の1.～3.のうちのいずれか※紛失等でお手元に無い場合は不要

1.予防接種済証（接種の際に、医療機関等から通常交付されます）

2.接種記録書（「予防接種済証」の代わりに「新型コロナワクチン接種記録証」が交付された場合）

3.予診票の本人控え（接種時に渡されることがあります。左下にロット番号シールが貼り付けられたもの）

（5）返信用封筒（又は、レターパック）※郵送の場合のみ

　返信先の住所、氏名等を記載した返信用封筒（返信に必要な料金分の切手が貼り付けられたもの）又はレターパック
　※料金が不足する場合は追加の切手をお送りいただきますので不足がないようお願いします。また、超過する場合、原則、超過分の切手はお返しできませんのでご了承ください。

（6）パスポート※郵送の場合は写し

　海外渡航用の証明書を申請される場合のみご用意ください。
　※写しは顔写真のあるページのみ。ただし、ページ全体が読み取れるようご注意ください。
　※渡航予定日以降に有効なものをご用意ください。

【必要なパスポートのページ見本※MRZが読み取れるようにしてください】

（7）送付先を確認できる書類

　施設等に入所又は入院等をしていることが分かるもの
　※入所（院）している施設等への郵送を希望する場合のみ

　例）入所証明書、入院証明書

（8）委任状

　被接種者本人から委任された代理人が申請される場合のみ、ご用意ください。
　※申請者が被接種者本人の法定代理人（例：未成年者の親権者、成年後見人）の場合は不要
　※被接種者が葛飾区民で、本人と同居かつ住民票上同一世帯の親族が本人の同意のもとで申請する場合は省略できます。
　※委任状は被接種者本人の直筆で記入いただく必要があります。
　※委任状の様式は任意ですが、区ホームページから参考書式を印刷していただけます。
 

申請先

【郵送申請】
〒125-0062 東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか内
葛飾区 健康部 保健予防課 感染症対策係

【窓口申請】
東京都葛飾区青戸4-15-14
健康プラザかつしか2階
※駐車場の駐車台数には限りがあります。公共交通機関のご利用をお願いいたします。

発行手数料

無料

申請時の注意点

提出書類について

※写真を印刷したものは、画像が粗く読み取れないことが多いので、原則、写しとして使用しないでください。

郵送申請にかかる日数について

申請書類一式の差出（投函）から証明書がお手元に届くまでの日数の目安は約2週間です。郵便事情や大型連休などで、さらに遅れる場合がありますので、余裕をもって申請してください。お急ぎの場合は、窓口での申請をご検討ください。

住所変更（転入・転出）された方へ

　葛飾区に住民票のあった日に受けられた接種に係る証明のみ発行します。
　他の自治体に住民票があった日に受けられた接種については、接種日時点で住民票のあった自治体に申請してください。

旧姓・別性・別名・通称名について

　旧姓・別姓・別名や通称名（以下「別名等）の併記を希望する場合は、別名等が確認できる書類をご提出ください。
（例）ローマ字氏名であればパスポート。漢字氏名であれば、別名等の併記された個人番号カード、運転免許証、住民票の写し、旧姓が確認できる戸籍など。

　海外渡航用の接種証明書の場合、パスポートのローマ字氏名の表記に別名等の併記がない場合は、ローマ字氏名に別名等の併記はできません。パスポートの表記の修正手続を行ってからご申請ください。

　海外渡航用の申請で、パスポートと本人確認資料の氏名が異なる場合に、本名と別名等が確認できる書類の写しを求める場合があります。

パスポートの氏名等を変更された方へ

　パスポートの氏名・本籍・性別・生年月日に変更があった場合は、航空券の購入及び申証明書の申請前に、パスポートの変更手続きをお願いします。

• 参考：東京都生活文化局ホームページ「氏名・本籍等に変更があった場合」（外部リンク）

返信用封筒の郵便切手について

　返信する際の、ワクチンパスポートの重量は案内文をあわせて約9グラムでサイズはA4です。
　ご用意いただく返信用封筒のサイズや上記重量を目安に、返信に必要な切手をご用意ください。くわしい郵便料金は郵便局のホームページをご覧いただくか、郵便局にお問い合わせください。

予防接種証明書を活用することで入国時の防疫措置の緩和等がなされる国・地域

　具体的に予防接種証明書の利用が可能になる対象国・地域及びその緩和措置については、外務省のWebページにおいて情報提供されています。

• 参考：外務省　海外安全ホームページ「新型コロナウイルスに係る日本からの渡航者・日本人に対する各国・地域の入国制限措置及び入国に際しての条件・行動制限措置」（外部リンク）