予診票（接種券一体型）の（新規）発行申請

　このページでは、新規の発行申請についてご案内しています。
　紛失等の理由で再発行をご希望の方は再発行申請をお願いいたします。

• 再発行申請についてはこちら

　新型コロナウイルスワクチンの予診票（接種券一体型）の新規発行を希望される場合は、郵送で申請してください。

◆予診票（接種券一体型）の発行申請が必要な方

（1）日本国内に住民登録が無い方

　住民登録の無い方は、原則、予防接種法に基づく予防接種の対象とならないため予診票（接種券一体型）を発行することができません。ただし、住民登録等により居住の実態が確認できる方については、申請をいただければ予診票（接種券一体型）を発行できる場合があります。

（2）葛飾区に転入された方

　申請をいただければ予診票（接種券一体型）を発行いたします。
　新たに葛飾区へ転入された方のうち、初回接種（1,2回目）の方に限り、住民票に登録されている住所地へお送りする場合のみ、葛飾区新型コロナワクチンコールセンター（電話：03-6625-7453午前9時から午後6時まで/毎日（土日祝日も受付））へのお電話でも申請していただけます。
　追加接種（3,4回目）の方は接種記録等を確認する必要がありますので、お手数をおかけしますが書面によりご申請ください。

（3）何らかの理由により葛飾区で接種記録を確認できない方

　接種日時点で葛飾区民では無い方が葛飾区の予診票（接種券一体型）を使用して接種を受けた場合など、葛飾区で接種記録を確認できない場合、予診票（接種券一体型）をお送りできないため、別途ご申請をいただく必要があります。
　葛飾区の予診票（接種券一体型）で接種を受けた方で、日付をさかのぼって転入手続きをされた方は特にご注意ください。

追加接種（4回目）をご希望の方へ

◆WEBフォームでの申し込みについて

　追加接種（4回目）のみ、以下のURL・QRコードからWEBフォームでもご申請いただけます。スマートフォンでもご利用可能です。
　ただし、住民票に記載の住所と異なる場所への送付をご希望の場合や被接種者ご本人または法定代理人以外の方はご利用いただけませんので書面でのご申請をお願いいたします。

• 追加接種（4回目）接種券一体型予診票　申込WEBフォーム（外部リンク）

申込WEBフォーム

【申込状況の確認について】

　WEBフォームでお申し込みいただいた方は、以下のURLから申込状況の確認と申込取消ができます。
　確認と取消には申込受付時に表示された受付番号が必要です。
　受付番号はお問い合わせいただいてもお答えできません。

• WEB申込状況の確認はこちら（外部リンク）

◆追加接種（4回目）の予診票（接種券一体型）をご申請いただく方

（1）60歳未満の方のうち、以下の要件のいずれかに該当する方

A.以下の病気や状態の方で、通院／入院している方

1.慢性の呼吸器の病気
2.慢性の心臓病（高血圧を含む。）
3.慢性の腎臓病
4.慢性の肝臓病（肝硬変等）
5.インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
6.血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。）
7.免疫の機能が低下する病気（治療中の悪性腫瘍を含む。）
8.ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
9.免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
10.神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
11.染色体異常
12.重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
13.睡眠時無呼吸症候群
14.重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や知的障害（療育手帳を所持している場合）

B.基準（BMI 30以上）を満たす肥満の方
（BMIは次の計算式で算出できます。 式 BMI ＝ 体重kg ÷ （身長mの2乗） ）

C.その他重症化リスクが高いと医師が認めた方

※基礎疾患に該当するかどうかや、重症化リスクが高いかどうかについて葛飾区保健所及び葛飾区新型コロナワクチンコールセンターにお問い合わせいただいてもお答えできません。ご自身が要件に該当するかご不明な場合はかかりつけ医にご相談ください。

（2）3回目接種後に転入された60歳以上の方

　新型コロナワクチンの4回目接種に必要な予診票（接種券一体型）は、3回目接種の記録を確認してお送りしておりますが、接種日時点で葛飾区以外の自治体に住民登録があった方については、葛飾区が接種の記録を確認することができないため、別途ご申請をいただく必要があります。

海外にお住まいだった方・海外でワクチンを接種された方へ

◆国内未承認ワクチンの取り扱いについて

　海外で日本未承認ワクチンを接種された場合、日本での接種回数にはカウントされません。一方、海外で日本承認ワクチンまたはそれと同等のワクチンを接種された場合は日本での接種回数にカウントします。

例：1回目 海外でシノバックの「コロナバック」を接種 ←日本未承認ワクチン
　　2回目 海外でインド血清研究所の「コビシールド」を接種←日本承認ワクチンと同等のワクチン
　　3回目 海外でファイザーの「コミナティ」を接種 ←日本承認ワクチン
　上記の場合、3回目の予診票（接種券一体型）を発行します。原則、日本においては3回目から接種を行うこととされていますが、日本で承認されていないワクチンの接種後に日本で承認されているワクチンを接種した場合の科学的知見が無いため、接種の可否及び接種回数については接種医との相談が必要です。

【承認ワクチンの一覧】 

	製造販売事業者	ワクチン製品名
日本国内承認ワクチン	ファイザー	コミナティ
	武田／モデルナ	スパイクバックス
	アストラゼネカ	バキスゼブリア
	武田（ノババックス）	ヌバキソビッド
承認ワクチンと同等のワクチン	インド血清研究所	コビシールド
	複星医薬／ビオンテック	コミナティ

 

◆海外にお住まいだった方が申請される際の注意点

ア　海外から帰国された方へ

　予診票（接種券一体型）の発行申請をいただければ、住民登録や本人確認書類の写し等から居住の実態を確認させていただき、予診票（接種券一体型）を発行いたします。
　ただし、一時帰国でホテル等に滞在されている住民登録の無い方は、原則、予防接種法に基づく予防接種の対象とならないため予診票（接種券一体型）を発行することができません。今後も引き続き葛飾区に居住される方については、住民登録や本人確認書類の写し等から居住の実態が確認できれば予診票（接種券一体型）を発行いたします。
　予診票（接種券一体型）の申請と併せて、住民登録等の手続についてもご確認ください。詳しくは区ホームページをご覧ください。

• 参考1：葛飾区　転入・転出・転居届など
• 参考2：葛飾区　住所の届出・証明（住民票）について　よくいただくお問い合わせ
• 参考3：葛飾区　帰国者等に対する海外からの転入届の手続き期間の猶予（新型コロナウイルス感染症拡大防止）

イ　再入国許可（みなし再入国許可を含む。）により再入国する外国人のうち、入管特例法上の特別永住者及び入管法別表第二で定められる在留資格保持者の方へ

　住民登録の無い方は、原則、予防接種法に基づく予防接種の対象とならないため予診票（接種券一体型）を発行することができません。
　該当の方については外務省が成田空港及び羽田空港においてワクチン接種事業を実施していますので、当該事業での接種をご検討ください。詳しくは外務省のホームページをご覧ください。

• 参考：外務省　日本での新型コロナウイルス・ワクチン接種を希望する海外在留邦人等の皆様へのお知らせ（外部リンク）

ウ　短期滞在の在留資格で入国されている方へ

　短期間の滞在の方（在留資格「短期滞在」で90日の在留資格が決定された方）については予診票（接種券一体型）を発行することができません。
　ただし、例えば短期滞在（在留資格「短期滞在」で90日の在留資格が決定された方）で入国したもののやむを得ず在留期間を更新し3か月以上日本に在留しているような場合は居住の実態があると考えられることから、予診票（接種券一体型）を発行することができます。
　このような場合には、出入国在留管理局が在留期間更新許可の際に旅券に貼付する証印シール（3か月の在留期間が決定された方は1枚以上、在留資格「短期滞在」で90日の在留資格が決定された方は2枚以上）の写しを添付してください。

エ　その他海外から入国された方へ

　住民登録の無い方は、原則、予防接種法に基づく予防接種の対象とならないため予診票（接種券一体型）を発行することができません。ただし、日本に3か月以上滞在し居住の実態がある方、及び出入国管理及び難民認定法第54条第2項の規定により仮放免をされた方については接種券を発行することができます。申請の際に査証（ビザ）や在留カード、仮放免許可書など、居住の実態があることがわかる書類の写しを添付してください。
　また、予診票（接種券一体型）の申請と併せて、住民登録等の手続についてもご確認ください。詳しくは区ホームページをご覧ください。

• 参考：葛飾区　外国人住民の方の手続きについて

必要書類（1～4回目共通）

◆申請者について

　申請ができるのは原則被接種者本人です。
　本人以外の方が申請される場合は委任状をご提出ください。ただし、法定代理人（成年後見人、親権者、未成年後見人等）の方が申請される場合や、同一世帯の親族が本人の同意に基づき代理で申請される場合は委任状を省略することができます。（保佐人または補助人の方が申請される場合は、付与されている代理権の範囲に当該申請行為が含まれているかご確認いただいたうえでご申請ください。）

◆提出書類

（1）新接種券・予診票発行申請書（新型コロナウイルス感染症）

（2）本人確認書類（写し）
　運転免許証や健康保険証など、「氏名」「住所」「生年月日」の3情報が記載されたものをご用意ください。健康保険証は住所が書いていないことがあるのでご注意ください。

（3）申請者の本人確認書類
　ご本人が申請される場合は提出不要です。
　運転免許証や健康保険証など、代理人、法定代理人の「氏名」「住所」「生年月日」の3情報が記載されたものをご用意ください。健康保険証は住所が書いていないことがあるのでご注意ください。
　成年後見人の場合は成年後見登記の写しをご提出ください。

（4）接種の記録が確認できる書類（写し）
　以下の1.～4.のうちいずれかの写しをご提出ください。まだ接種をされていない方、紛失等により書類がお手元にない方は提出不要です。
1. 予防接種済証
　予防接種済証は、接種を受けた時に交付されています。紛失等により再発行が必要な場合は、接種日時点で住民票のあった自治体への申請が必要です。
2. 予防接種証明書（いわゆるワクチンパスポート）
　主に海外渡航に使用する証明書です。発行には接種日時点で住民票のあった自治体への申請が必要です。
3. 接種記録書
　職域接種や国・都の大規模集団接種で接種を受けた方は、代わりに接種記録書が交付されることがあります。再発行はできませんので、紛失された方は、接種日に住民登録のあった自治体へ予防接種済証の申請を行ってください。
4. 予診票の本人控え
　接種時に接種会場で予診票の本人控えが交付される場合があります。自治体、接種会場によって対応が異なります。

（5）現住所地がわかる書類（写し）
　住民票に記載の住所と現住所地が同じ場合は提出不要です。
　住居の賃貸借契約書、火災保険の証書などの写しをご提出ください。

（6）日本国内での居住の実態がわかる書類（写し）
　葛飾区に住民登録のある方は提出不要です。
　本案内文の1～2ページに記載の「◆初回接種（1,2回目）の接種券発行申請が必要な方」（1）ア～オをご確認ください。

（7）送付先を確認できる書類（写し）
　送付先が住民票に記載の住所である場合は提出不要です。
　入所、入院等をしている施設へ送付する場合は被接種者がその施設に入所又は入院等をしていることが分かる書類の写しをご提出ください。
　親族など、第三者の住所地へ送付する場合は送付先の代表者（世帯主等）の氏名、生年月日、住所が分かる書類（運転免許証、健康保険証等）の写しをご提出ください。本人確認書類などで情報が重複している場合は改めてご提出いただく必要はありません。

（8）委任状
　申請者が本人または法定代理人の場合や、同一世帯の親族が本人の同意に基づき代理で申請される場合は提出不要です。
　委任状は被接種者本人の直筆で記入いただく必要があります。

◆郵送提出先

〒125-0062 東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか内
葛飾区 健康部 保健予防課 新型コロナ予防接種担当係

※1 提出いただいた内容をもとに、発行の可否を判断します。提出いただいた場合でも発行できないことがあります。
※2 発行できない場合や書類に不備・不足がある場合はご連絡いたします。
※3 手続きから発送までお時間がかかる場合がございます。