住所地外接種届について（新型コロナワクチン）

【はじめにお読みください】
　葛飾区内の会社・学校に通勤・通学している方は、区外にお住まいの場合も、住所地外接種届は不要で、葛飾区の集団接種会場で1～4回目を接種できます。予約方法など詳しくはリンク先をご覧ください。

• 新型コロナワクチン集団接種

　新型コロナウイルスワクチン予防接種は、原則、住民票に登録されている住所地の自治体で受けていただくことになっていますが、やむを得ない事情で住民票所在地以外に長期滞在している方などについて、接種を受ける機会を確保する観点から、住所地外接種の届け出を行っていただくことで、住民票所在地外での接種が可能になります。

　要件に該当しない場合、住所地外接種届出済証の発行はできません。あらかじめご了承ください。

　1・2回目、3回目、4回目の接種を受ける前に、それぞれ届け出が必要です。

◆住所地外接種届の提出が必要な方

（1）出産のために里帰りしている妊産婦
（2）単身赴任者
（3）遠隔地へ下宿している学生
（4）ドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者
（5）その他やむを得ない事情があり住民票所在地外に居住している者
（6）その他区長が真に必要と認める者

◆住所地外接種届の提出を省略できる方

　やむを得ない事情により届け出が困難である方は、届け出を省略することができます。
　具体的には以下のいずれかに該当する方です。
（1）入院・入所者
　病院等に入院されている方や、高齢者施設等に入所されている方を指します。
（2）通所による介護サービス事業所等で接種が行われる場合の当該サービスの利用者
（3）基礎疾患を持つ者がかかりつけ医の下で接種する場合
　基礎疾患の範囲についてはかかりつけ医の判断によります。かかりつけ医の先生が、基礎疾患があると判断される場合は住所地外接種届出済証なしで接種を受けていただくことができます。「予約がとれたから」という理由では届出済証は発行できません。
（4）コミュニケーションに支援を要する外国人や障害者等がかかりつけ医の下で接種する場合
（5）副反応のリスクが高い等のため、体制の整った医療機関での接種を要する場合
（6）葛飾区外の医療機関からの往診により在宅で接種を受ける場合
（7）災害による被害にあわれた方
（8）勾留又は留置されている方、受刑者
（9）国又は都道府県等が設置する「大規模接種会場」で接種を受ける方
（10）職域接種を受ける方
（11）その他葛飾区に対して住所地外接種の届け出を行うことが困難である方

◆東日本大震災における原子力発電所の事故による災害により避難されている方

　住民票のある自治体で接種を受けることが困難であることから、住所地外接種届出済証が避難元自治体から発行されます。

◆提出書類

（1）住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）

• 住所地外接種届（Excel） （Excel 42.5KB）
  住所地外接種届の様式のエクセルです。
• 住所地外接種届（PDF） （PDF 174.7KB）
  住所地外接種届の様式のPDFです。エクセルをご使用いただけない場合にご利用ください。
• 住所地外接種届について（ご案内文） （PDF 439.3KB）
  住所地外接種届についてのご案内文です。

（2）本人確認書類（写し）
　運転免許証や健康保険証など、「氏名」「住所」「生年月日」の3情報が記載されたものをご用意ください。健康保険証は住所が書いていないことがあるのでご注意ください。
（3）住民票のある自治体から発行されている接種券（写し）
（4）現住所がわかる書類（写し）
　住居の賃貸借契約書、火災保険の証書などの写しをご提出ください。
（5）委任状
　届出人が本人または法定代理人の場合や、同一世帯の親族が本人の同意に基づき代理で届出をされる場合は提出不要です。
　委任状は被接種者本人の直筆で記入いただく必要があります。

• 委任状（Excel） （Excel 21.0KB）
  委任状のエクセルです。
• 委任状（PDF） （PDF 96.4KB）
  委任状のPDFです。エクセルをご使用いただけない場合にご利用ください。

◆郵送届出先

〒125-0062 東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか内
葛飾区 健康部 保健予防課 新型コロナ予防接種担当係
※1 提出いただいた内容をもとに、住所地外接種届出済証の発行の可否を判断します。提出いただいた場合でも発行できないことがあります。
※2 発行できない場合や、書類に不足・不備がある場合はご連絡いたします。
※3 手続きから発送までお時間がかかる場合がございます。

◆3回目接種を受ける方へ

　1・2回目、3回目、4回目それぞれについて届出をいただく必要があります。

　改めて内容を審査いたしますので、前回の届出の内容かかわらず、届出済証を発行できない場合があります。あらかじめご了承ください。

◆住所地外接種届出済証について

　発行した届出済証をお持ちのうえ、接種会場で提示してください。
　届出済証の原本は接種会場に提出せずお手元に保管してください。
　接種会場で控えを取らせてだく場合がありますのでその際はご協力ください。