接種会場からの予診票（接種券一体型）発行申請について

　このページでは、職域接種会場や医療機関などの接種会場向けの情報を掲載しております。一般の方は以下のリンクから申請に関するページへお進みください。

• 一般の方はこちら

接種会場からご申請いただく場合の注意点

1.接種券の回収

　接種会場からの申請は、再三の努力によってもご本人からの接種券の回収が困難な場合のみ行ってください。接種券を回収いただけない場合、回収されていない接種券により別の接種会場で複数回接種を受けてしまう恐れがあります。間違い接種防止のため、ご本人からの接種券の回収に努めていただきますようお願いいたします。

2.予診票（接種券一体型）の取扱い

　予診票（接種券一体型）は接種会場（医療機関、企業等）宛てにお送りいたします。個人情報になりますので、送付先を正確に記入いただくとともに、予診票（接種券一体型）の取り扱いには十分ご注意ください。

3.予防接種済証の交付

　発行する予診票（接種券一体型）には、予防接種済証の台紙が付属しています。接種記録書を交付している場合を除き、何らかの手段で予防接種済証をご本人に交付していただきますようお願いいたします。

申請方法

1.WEBフォームによる申請

　以下のリンクからWEBフォームにアクセスいただけます。

• 【接種会場専用】予診票（接種券一体型）申請フォーム（外部リンク）

2.郵送による申請

【必要書類】
（1）【接種会場専用】予診票（接種券一体型）再発行申請書
（2）被接種者の本人確認資料（運転免許証、健康保険証等 または 接種時に使用した予診票）の写し
（3）接種会場（企業、医療機関等）の名称及び所在地が確認できる資料（名刺等）の写し

【提出先】
〒125-0062　東京都葛飾区青戸4丁目15番14号
葛飾区保健所保健予防課新型コロナ予防接種担当　宛て

• 【接種会場専用】予診票（接種券一体型）再発行申請書（Excel） （Excel 30.6KB）
• 【接種会場専用】予診票（接種券一体型）再発行申請書（PDF） （PDF 132.2KB）