予診票（接種券一体型）の発行申請
新型コロナウイルスワクチンの予診票（接種券一体型）の新規発行、再発行を希望される場合は、郵送等により申請してください。
令和5年春開始接種について
令和5年5月8日から「令和5年春開始接種」が始まります。
令和5年春開始接種の対象者は、初回接種を終えられた方のうち、以下のいずれかの要件に該当する方です。
1. 65歳以上の高齢者
2. 5歳以上で、重症化リスクが高いと医師に認められている方
3. 医療従事者
4. 高齢者施設等従事者
重症化リスクが高い方に該当するかどうか、お問い合わせいただいてもお答えできません。
ご不明な場合はかかりつけ医にご相談ください。
医療従事者、高齢者施設等従事者に該当するかどうかについてもお答えできません。
ご不明な場合はお勤め先にご相談ください。
令和5年春開始接種に必要な予診票（接種券一体型）について
前回接種から3か月以上経過した方のうち、以下の方へ予診票（接種券一体型）を郵送いたします。
65歳以上の高齢者の方へ
4月下旬以降、順次発送いたします。
12歳から64歳で基礎疾患等のある方へ
以下のすべての要件に該当する方へ、4月下旬に発送いたします。
1. 令和5年2月時点で接種会場（医療機関など）が提出する前回接種の予診票が葛飾区に届いている方
2. 前回接種時の予診票で「現在、何らかの病気にかかって、治療（投薬）を受けていますか。」の質問欄にチェックが入っている方
要件にあてはまらない方、要件に当てはまるかご不明な方やご不安な方はご申請ください。
前回接種日や、予診票が届いているか、質問欄にチェックが入っているかお問い合わせいただいてもお答えできません。ご不安な方はご申請をお願いいたします。
なお、「花粉症」など、重症化リスクが高いと認められる基礎疾患等に当てはまらない症状等の方についても、前回接種予診票のチェックの有無で発送を判断します。
予診票（接種券一体型）が届いた場合でも、予診の結果、接種が受けられないこともありますのであらかじめご了承ください。
5歳から11歳の方へ
基礎疾患等の有無にかかわらず、4月下旬以降、順次発送いたします。
医療従事者等及び高齢者施設等従事者の方へ
予診票等から属性を判定できないため、申請が必要です。
医療機関、高齢者施設等で取りまとめて申請される場合もありますのでお勤め先にご相談ください。
未使用の予診票（接種券一体型）について
令和5年度も、予診票（接種券一体型）の様式に変更はありません。
未使用の予診票（接種券一体型）は引き続きご使用いただけますので申請等は必要ありません。
接種券無しで接種を受けられた方へ
接種会場（医療機関、職域接種、自衛隊大規模接種、都庁大規模接種等）へ接種券を提出せずに接種を受けた方は、お手元にある未使用の予診票（接種券一体型）を使用することはできません。
接種会場から接種券の提出を依頼されているかと思いますので、至急、所定の宛先へ予診票（接種券一体型）をご提出ください。
令和5年秋開始接種に必要な予診票（接種券一体型）について
令和5年9月（予定）から「令和5年秋開始接種」が始まります。
令和5年秋開始接種は、初回接種を終えた5歳以上の方が対象となる予定です。
未使用の予診票がお手元にある場合は、引き続きご使用いただけます。
紛失された場合には、再発行の申請が必要になります。再発行した予診票は、8月末以降に発送予定です。
また、前回接種後に区から予診票が送られていない方は、8月下旬以降順次発送予定です。
申請が必要な方
予診票（接種券一体型）は、住民登録や前回までの接種記録の情報をもとに接種時期に応じて住民票上の住所地に順次発送いたしますので、申請は不要です。
他自治体から転入された方のうち、葛飾区で前回までの接種記録が確認できた方については時期に応じて住民票上の住所地へ順次発送いたします。
以下のいずれかに該当する方は申請をご検討ください。
（1）紛失等により再発行をご希望の方
（2）住民票所在地以外の住所へ送付をご希望の方
（3）DV被害等やむを得ない事情により葛飾区に居住されている方
（4）葛飾区に居住されているものの、日本国内に住民票が無い方
（5）接種会場（医療機関等）へ接種券を提出せずに前回接種を受けられた方
（6）日本国外で前回接種を受けられた方
（7）治験、空港内、在日米軍基地内で前回接種を受けられた方
（8）その他予診票が届かない方
オンライン申請
予診票（接種券一体型）はインターネットからもご申請いただけます。
スマートフォンでもご利用可能です。
【申込状況の確認について】
オンライン申請フォームでお申し込みいただいた方は、以下のURLから申込状況の確認と申込取消ができます。
確認と取消には申込受付時に表示された受付番号が必要です。
受付番号はお問い合わせいただいてもお答えできません。
電話申請
被接種者本人、または本人と同居かつ同一世帯の親族の方からのお電話であれば、お電話でご申請いただけます。
ただし、電話申請の場合、送付先は被接種者ご本人の住民票上の住所のみとなります。その他のご住所をご希望の場合はオンライン申請フォームまたは書面でご申請ください。
連絡先：葛飾区新型コロナワクチンコールセンター
03-6625-7453（9：00～18：00／年末年始を除く毎日受付）
郵便申請
◆申請者について
原則、本人または法定代理人にご申請いただきます。
上記以外の任意代理人が申請される場合は委任状が必要です。
本人と同居かつ住民票上同一世帯の親族の方が本人の同意のもとで申請する場合は委任状を省略できます。
◆提出書類
（1）予診票（接種券一体型）発行申請書
申請書は区ホームページから印刷していただくか、葛飾区新型コロナワクチンコールセンター（電話：03-6625-7453）（9：00～18：00／年末年始を除く毎日受付）にお電話いただければ郵送いたします。
（2）被接種者の本人確認資料（写し）
「氏名」「住民票上の住所」「生年月日」の3情報が印字されたものをご用意ください。健康保険証は住所が書いていないことがありますのでご注意ください。
例）運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、在留カード 等
（3）申請者の本人確認資料（写し）
被接種者本人が申請する場合は提出不要です。
申請者の「氏名」「住民票上の住所」「生年月日」の3情報が印字されたものをご用意ください。健康保険証は住所が書いていないことがありますのでご注意ください。
例）運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、在留カード、後見人の登記事項証明書 等
（4）送付先が確認できる資料（写し）
送付先が被接種者本人の住民票上の住所である場合は提出不要です。
入所、入院等をしている施設へ送付する場合は被接種者がその施設に入所又は入院等をしていることが分かる書類の写しをご提出ください。
親族など、第三者の住所地へ送付する場合は送付先の代表者（世帯主等）の氏名、生年月日、住所が分かる書類（運転免許証、健康保険証等）の写しをご提出ください。本人確認資料などで情報が重複している場合は改めてご提出いただく必要はありません。
（5）現住所が確認できる書類（写し）
住民票に記載の住所と現住所が同じ方は提出不要です。
日本国内に住民票が無い方はご提出ください。
現住所と被接種者の氏名の両方が印字されている資料をご用意ください。
例）住居の賃貸借契約書、火災保険の証書 等
（6）日本国内での居住の実態がわかる書類（写し）
葛飾区に住民登録のある方は提出不要です。
日本以外の国籍の方で、葛飾区に住民登録が無い方のみ必要になります。
1. 期間が「3か月」以上の在留資格の方
・在留資格認定証明書
・パスポートの顔写真があるページ 及び 証印シールが貼られたページ
2. 期間が「90日」の在留資格「短期滞在」の方で、やむを得ない事情により90日以上日本に滞在している方
・パスポートの顔写真があるページ 及び 証印シールが複数枚貼られたページ
・パスポートの顔写真があるページ 及び 90日以上前の上陸日が記載されているページ
3. 難民（または難民申請中）の方
・難民認定証明書または仮放免許可書
（7）接種の記録が確認できる書類（写し）
まだ接種をされていない方、紛失等によりお手元に無い方は提出不要です。以下の1.～4.のうちいずれかの写しをご提出ください。
1. 予防接種済証
予防接種済証は、接種を受けた時に交付されます。
2. 予防接種証明書（ワクチンパスポート）
主に海外渡航に使用する証明書です。
3. 接種記録書
職域接種や国・都の大規模集団接種、厚生労働省等の治験で接種を受けた方は、予防接種済証の代わりに接種記録書が交付されることがあります。
4. 予診票の本人控え
接種時に接種会場で予診票の本人控えが交付される場合があります。
（8）委任状
本人または法定代理人が申請する場合は提出不要です。
本人と同居かつ住民票上同一世帯の親族が本人の同意のもとで申請する場合は省略できます。
委任状は被接種者本人の直筆で記入いただく必要があります。
委任状の様式は任意ですが、区ホームページから参考書式を印刷していただけます。また、葛飾区新型コロナワクチンコールセンター（電話：03-6625-7453）（9：00～18：00／年末年始を除く毎日受付）にお電話いただければ郵送いたします。
◆郵送提出先
〒125-0062 東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか内
葛飾区 健康部 保健予防課 新型コロナ予防接種担当係
海外で接種された方へ
◆国内未承認ワクチンの取り扱いについて
海外で日本未承認ワクチンを接種された場合、日本での接種回数にはカウントされません。一方、海外で日本承認ワクチンまたはそれと同等のワクチンを接種された場合は日本での接種回数にカウントします。
例：1回目 海外でシノバックのワクチン「コロナバック」を接種 ←日本未承認ワクチン
2回目 海外でファイザーのワクチン「コミナティ」を接種 ←日本承認ワクチン
上記の場合、2回目の予診票（接種券一体型）を発行します。
ただし、日本で承認されていないワクチン接種後に日本で承認されているワクチンを接種した場合の科学的知見が無いため、接種の可否及び接種回数については接種医に必ずご相談ください。
【承認ワクチンの一覧（令和5年2月17日時点）】
| 製造販売事業者 | ワクチン製品名 | |
|---|---|---|
|
日本国内承認ワクチン |
ファイザー | コミナティ |
| 武田／モデルナ | スパイクバックス | |
| 武田（ノババックス） | ヌバキソビッド | |
|
日本国内承認ワクチン （任意接種） |
アストラゼネカ | バキスゼブリア |
|
ヤンセンファーマ （ジョンソン・エンド・ジョンソン） |
ジェコビデン | |
| 承認ワクチンと同等のワクチン | 複星医薬／ビオンテック | コミナティ |
| インド血清研究所 | コビシールド | |
| インド血清研究所 | コボバックス |
海外から入国された方へ
◆海外から帰国された方へ
予診票（接種券一体型）の発行申請をいただければ、住民登録や本人確認資料の写し等から居住の実態を確認させていただき、予診票（接種券一体型）を発行いたします。
ただし、一時帰国でホテル等に滞在されている住民登録の無い方は、原則、予防接種法に基づく予防接種の対象とならないため予診票（接種券一体型）を発行することができません。今後も引き続き葛飾区に居住される方については、住民登録や本人確認資料の写し等から居住の実態が確認できれば予診票（接種券一体型）を発行いたします。
予診票（接種券一体型）の申請と併せて、住民登録等の手続についてもご確認ください。詳しくは区ホームページをご覧ください。
◆再入国許可（みなし再入国許可を含む。）により再入国する外国人のうち、入管特例法上の特別永住者及び入管法別表第二で定められる在留資格保持者の方へ
住民登録の無い方は、原則、予防接種法に基づく予防接種の対象とならないため予診票（接種券一体型）を発行することができません。
該当の方については外務省が成田空港及び羽田空港においてワクチン接種事業を実施していますので、当該事業での接種をご検討ください。
詳しくは外務省のホームページをご覧ください。
◆短期滞在の在留資格で入国されている方へ
短期間の滞在の方（在留資格「短期滞在」で90日の在留資格が決定された方）については予診票（接種券一体型）を発行することができません。
ただし、例えば短期滞在（在留資格「短期滞在」で90日の在留資格が決定された方）で入国したもののやむを得ず在留期間を更新し3か月以上日本に在留しているような場合は居住の実態があると考えられることから、予診票（接種券一体型）を発行することができます。
このような場合には、出入国在留管理局が在留期間更新許可の際に旅券に貼付する証印シール（3か月の在留期間が決定された方は1枚以上、在留資格「短期滞在」で90日の在留資格が決定された方は2枚以上）の写しを添付してください。
◆その他海外から入国された方へ
住民登録の無い方は、原則、予防接種法に基づく予防接種の対象とならないため予診票（接種券一体型）を発行することができません。ただし、日本に3か月以上滞在し居住の実態がある方、及び出入国管理及び難民認定法第54条第2項の規定により仮放免をされた方については予診票（接種券一体型）を発行することができます。申請の際に査証（ビザ）や在留カード、仮放免許可書など、居住の実態があることがわかる書類の写しを添付してください。
また、予診票（接種券一体型）の申請と併せて、住民登録等の手続についてもご確認ください。詳しくは区ホームページをご覧ください。
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このページに関するお問い合わせ
保健予防課 感染症対策係
〒125-0062 葛飾区青戸4-15-14 健康プラザかつしか内
葛飾区新型コロナワクチンコールセンター
電話 03-6625-7453
（午前9時～午後6時／年末年始を除く毎日）
ファクス 03-4531-8196