新型コロナ予防接種証明書（ワクチンパスポート）の発行申請について

　葛飾区が実施した新型コロナワクチン接種について、申請に基づき、接種記録（ワクチンの種類、接種年月日など）と接種者に関する事項（氏名、生年月日、旅券番号など）を記載した「予防接種証明書」（いわゆる「ワクチンパスポート」）を発行、交付いたします。
　主に海外渡航のご予定のある方に必要な書類ですが、国内で利用される方にも交付できます。

　新型コロナウイルスワクチン予防接種クーポン券（以下、「接種券」とします。）に付属している「予防接種済証」とは別の書類です。
　基本的に、接種券に付属している「予防接種済証」が予防接種を受けたことの証明になります。

チケット購入前にご申請ください

　郵便申請の場合、申請書を受理してから約5営業日（土日祝・年末年始を除く平日）後に郵便で発送します。
　海外渡航のご予定がある方は、航空機等のチケットを購入される前の申請をご検討ください。

　渡航予定日が迫っているなど、お急ぎの方は葛飾区新型コロナワクチンコールセンター（電話：03-6625-7453　ファクス：03-4531-8196）までご相談ください。
　コールセンターは土日祝含む毎日（年末年始除く）9時から18時まで営業しております。

パスポートの有効期限等にご注意ください

　ワクチンパスポートには旅券番号が印字されます。海外渡航用のワクチンパスポートをご申請される場合は、必ず有効期限内の旅券（パスポート）の写しをご提出ください。

　ご結婚等により氏名の変更があった場合や、有効期限が残り1年未満である場合など、パスポートの更新が必要な場合、更新後のパスポートの写しをご提出ください。

　パスポートについては東京都のホームページをご覧ください。

• パスポート（東京都生活文化スポーツ局ホームページ）（外部リンク）

接種証明書アプリ（電子発行）

　デジタル庁が新型コロナワクチン接種証明書アプリを公開しています。
　アプリに対応するスマートフォンとマイナンバーカードをお持ちの方は、アプリ上での電子申請・電子発行が可能です。
　アプリ上で即時交付されます。

• アプリについてはこちら

コンビニ交付（紙の証明書）

　マイナンバーカードをお持ちの方は、一定の手続きを行うことで、一部のコンビニエンスストア等でワクチンパスポートの交付を受けていただくことができます。
　紙の証明書がその場で印刷されます。

• コンビニ交付（紙の証明書）についてはこちら

郵送申請（紙の証明書）

発行までの期間

　保健所が申請書を受理してから約5営業日（土日祝・年末年始を除く平日）後に郵便で発送します。
　発行できない場合や、書類に不備・不足がある場合はご連絡いたします。

　渡航予定日が迫っているなど、お急ぎの方は葛飾区新型コロナワクチンコールセンター（電話：03-6625-7453　ファクス：03-4531-8196）までご相談ください。
　コールセンターは土日祝含む毎日（年末年始除く）9時から18時まで営業しております。

申請できる方

（1）被接種者本人
（2）被接種者本人の法定代理人（例：未成年者の親権者、成年後見人）
（3）葛飾区民で、被接種者本人と住民票上同一世帯の親族
（4）その他被接種者から委任を受けた代理人

提出書類

※画像が粗く読み取れないことが多いので、写真を印刷したものは送らないでください。

（1）予防接種証明書発行申請書（新型コロナウイルス感染症）

　申請書は本ページ下部に掲載のファイルを印刷してご利用ください。

　印刷が難しい場合は葛飾区新型コロナワクチンコールセンター（電話：03-6625-7453/午前9時から午後6時まで/毎日（土日祝日も受付））にお電話いただければ申請書類を郵送します。
　聴覚障害などの理由でお電話が難しい場合は予防接種証明書（ワクチンパスポート）の申請書類をご希望の旨、送付先の住所・氏名とともにファクスをお送りください。（ファクス番号：03-4531-8196）

（2）返信用封筒

　切手を貼り付け、送付先住所を記載した返信用封筒を同封してください。料金が不足する場合は追加の切手をお送りいただきます。
　速達や簡易書留等による発送をご希望の方は必要な料金分の切手を貼り付けてください。料金が不足している場合は普通郵便で発送いたします。

（3）接種の事実が確認できる書類

　以下の1.～3.のうちのいずれか。
　紛失等でお手元に無い場合は不要です。

1.予防接種済証（写し）

「券番号」が書かれた上部と、「予防接種済証」が書かれた下部を切り離さずに合わせてコピーをとり、ご提出ください。

2.接種記録書（写し）

　接種時に「新型コロナワクチン接種記録証」が交付されている方はそのコピーをご提出ください。

3.予診票の本人控え（写し）

　左下にロット番号シールが貼り付けられた予診票で、右下に「本人控え」と書かれたもののコピーをご提出ください。

（4）旅券（パスポート）（写し）

　国内利用の場合、提出は不要です。

　有効期限内のものをご用意いただき、顔写真のあるページ「全体」の写しをご提出ください。
　ページ下部のMRZ（Machine Readable Zone）まですべて読み取れるように写しをとってください。
　画像が不鮮明な場合やページの全体が写っていない場合は写しの再提出をご依頼します。

【パスポートの見本】

（5）本人確認書類（写し）

　運転免許証や健康保険証など、「氏名」「住所」「生年月日」の3情報が記載されたものをご用意ください。健康保険証は住所が印字されていないことがあるのでご注意ください。
　葛飾区外にお住まいの方、葛飾区に住民票の無い方は添付をお忘れにならないようご注意ください。

（6）申請者の本人確認資料（写し）

　ご本人が申請される場合は提出不要です。
　代理人、法定代理人の「氏名」「住民票上の住所」「生年月日」の3情報が印字されたものをご用意ください。健康保険証は住所が書いていないことがあるのでご注意ください。
　成年後見人等が申請者の場合は登記事項証明書等の写しをご提出ください。

例）運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード 在留カード 等

（7）送付先を確認できる書類（写し）

　送付先が葛飾区内で、被接種者本人の住民票上の住所である場合は提出不要です。
　入所、入院等をしている施設へ送付する場合は被接種者がその施設に入所又は入院等をしていることが分かる書類の写しをご提出ください。
　親族など、第三者の住所地へ送付する場合は送付先の代表者（世帯主等）の氏名、生年月日、住所が分かる書類（運転免許証、健康保険証等）の写しをご提出ください。本人確認資料などで情報が重複している場合は改めてご提出いただく必要はありません。

（8）委任状

　本人または法定代理人が申請する場合は提出不要です。
　葛飾区民で、本人と同居かつ住民票上同一世帯の親族が本人の同意のもとで申請する場合は省略できます。
　委任状は被接種者本人の直筆で記入いただく必要があります。
　委任状の様式は任意ですが、区ホームページから参考書式を印刷していただけます。
　また、葛飾区新型コロナワクチンコールセンター（電話：03-6625-7453）（9：00～18：00／年末年始を除く毎日受付）にお電話いただければ郵送いたします。

郵送提出先

〒125-0062 東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか内
葛飾区 健康部 保健予防課 感染症対策係

申請時の注意点

接種の間に転入・転出をされた方へ

　葛飾区は、葛飾区に住民票のあった日に受けられた接種に係る証明しか発行できません。
　他の自治体に住民票があった日に受けられた接種についての証明をご希望の方は、接種日時点で住民票のあった自治体に申請してください。
　日付をさかのぼって転入手続きを行った場合などを含めて、葛飾区を転出後に葛飾区の接種券を使用して接種した場合でも、接種日時点で住民票のあった自治体に申請してください。

旧姓・別性・別名・通称名

　証明書に旧姓・別姓・別名や通称名（以下「別名等）の併記を希望する場合は、別名等が確認できる書類をご提出ください。
（例）ローマ字氏名であればパスポート。漢字氏名であれば、別名等の併記された個人番号カード、運転免許証、住民票の写し、旧姓が確認できる戸籍など。

　海外渡航用の接種証明書の場合、接種証明書に記載するローマ字氏名の表記はパスポートの表記と一致させる必要があるため、別名等を確認できる資料があっても、パスポートの表記と異なる証明書は発行できません。
　別名併記等の取扱いについてパスポートと異なる表記を希望する場合は、まず、パスポートの表記の修正手続を行ってからご申請ください。

　海外渡航用の接種証明書の申請で、パスポートと本人確認資料の氏名が異なる場合に、本名と別名等の対応が確認できる書類の写しを求める場合があります。

氏名等の情報に変更があった方へ

　10年又は5年の有効なパスポートをお持ちの方が、氏名・本籍・性別・生年月日に変更があった場合、パスポートの記載事項を変更しなければならないとされています。航空券の購入やワクチンパスポートの申請の前に、記載事項の変更手続きをご検討ください。

• 参考：東京都生活文化局ホームページ「氏名・本籍等に変更があった場合」（外部リンク）

渡航予定日がパスポートの有効期限後の方へ

　
　海外渡航用のワクチンパスポートには、旅券番号を記載します。
　パスポートを更新すると旅券番号が変わるため、パスポートの有効期限よりもあとに渡航する場合はパスポートの更新後にご申請ください。

ワクチンパスポートの郵便料金

　ワクチンパスポートはA4サイズの普通紙に必要な情報を印字して発行します。
　発送の際、ワクチンパスポートとA4サイズのご案内文をお送りします。ワクチンパスポートとご案内文の重量の合計は約9グラムです。
　郵便料金は封筒のサイズ、郵送物一式の重さ等により異なります。返信用封筒に必要な切手の金額は郵便局のホームページをご覧いただくか、郵便局にお問い合わせください。

予防接種証明書（ワクチンパスポート）について

ワクチンパスポートの利用目的

　主に海外渡航をする際に利用できる書類ですが、国内で利用する方にも発行できます。

発行手数料

　当分の間、発行手数料は無料です。

予防接種証明書を活用することで入国時の防疫措置の緩和等がなされる国・地域

　具体的に予防接種証明書の利用が可能になる対象国・地域及びその緩和措置については、外務省のWebページにおいて情報提供されています。

• 参考：外務省　海外安全ホームページ「新型コロナウイルスに係る日本からの渡航者・日本人に対する各国・地域の入国制限措置及び入国に際しての条件・行動制限措置」（外部リンク）

国内での利用

　現在のところ、行政機関や公共交通機関で予防接種証明書が必要になる予定はありません。イベントや宿泊などの際に各民間事業者から提示を求められる場合があります。利用方法は事業者により異なりますので、それぞれの事業者にお問い合わせください。