新型コロナワクチン住所地外接種届について

　新型コロナウイルスワクチン予防接種は、原則、住民票に登録されている住所地の自治体で受けていただくことになっていますが、やむを得ない事情で葛飾区に長期滞在している方などについて、接種機会確保の観点から、葛飾区へ住所地外接種を届け出ていただくことで葛飾区内での接種が可能になります。

　届出後、要件を確認し、問題がなければ住所地外接種届出済証を郵送します。届出済証を接種券その他の持ち物とともに持参し、接種会場で提示してください。

　要件に該当しない場合、住所地外接種届出済証の発行はできません。あらかじめご了承ください。

届出が必要な方

（1）出産のために里帰りしている妊産婦

（2）単身赴任者

（3）遠隔地へ下宿している学生

（4）ドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者

　DV被害等で葛飾区に居住されている方は、住民票所在地の接種券とは別に、葛飾区が接種券を発行することもできます。詳しくは葛飾区新型コロナワクチンコールセンター（電話：03-6625-7453）（9：00～18：00／年末年始を除く毎日受付）にご相談ください。

届出を省略できる方

　やむを得ない事情により届け出が困難である方は、届け出を省略することができます。
　具体的には以下のいずれかに該当する方です。

（1）入院・入所者

　病院等に入院されている方や、高齢者施設等に入所されている方を指します。

（2）通所による介護サービス事業所等で接種が行われる場合の当該サービスの利用者

（3）基礎疾患を持つ者がかかりつけ医の下で接種する場合

　基礎疾患の範囲についてはかかりつけ医の判断によります。かかりつけ医の先生が、基礎疾患があると判断される場合は住所地外接種届出済証なしで接種を受けていただくことができます。「予約がとれたから」という理由では届出済証は発行できません。

（4）コミュニケーションに支援を要する外国人や障害者等がかかりつけ医の下で接種する場合

（5）副反応のリスクが高い等のため、体制の整った医療機関での接種を要する場合

（6）葛飾区外の医療機関からの往診により在宅で接種を受ける場合

（7）災害による被害にあった者

（8）勾留又は留置されている者、受刑者

（9）国又は都道府県等が設置する「大規模接種会場」で接種を受ける場合

（10）職域接種を受ける者

（11）その他葛飾区に対して住所地外接種の届け出を行うことが困難である者

 

届出人について

　原則、本人または法定代理人に届け出ていただきます。
　上記以外の任意代理人が届出される場合は委任状が必要です。

提出書類

（1）住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）

　届出書は区ホームページから印刷していただくか、葛飾区新型コロナワクチンコールセンター（電話：03-6625-7453）（9：00～18：00／年末年始を除く毎日受付）にお電話いただければ郵送いたします。

（2）被接種者の本人確認資料（写し）

　「氏名」「住民票上の住所」「生年月日」の3情報が印字されたものをご用意ください。健康保険証は住所が書いていないことがありますのでご注意ください。
例）運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、在留カード　等

（3）届出人の本人確認資料（写し）

　被接種者本人が届け出る場合は提出不要です。
　届出人の「氏名」「住民票上の住所」「生年月日」の3情報が印字されたものをご用意ください。健康保険証は住所が書いていないことがありますのでご注意ください。
例）運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、在留カード、後見人の登記事項証明書　等

（4）住民票のある自治体から発行されている接種券（写し）

（5）現住所がわかる書類（写し）

　現住所と被接種者の氏名の両方が印字されている資料をご用意ください。
例）住居の賃貸借契約書、火災保険の証書　等

（6）送付先が確認できる資料（写し）

　送付先が被接種者本人の現住所である場合は提出不要です。
　親族など、第三者の住所地へ送付する場合は送付先の代表者（世帯主等）の氏名、生年月日、住所が分かる書類（運転免許証、健康保険証等）の写しをご提出ください。本人確認資料などで情報が重複している場合は改めてご提出いただく必要はありません。

（7）委任状

　届出人が本人または法定代理人の場合は提出不要です。
　本人の氏名は被接種者本人の直筆でお願いいたします。
　手が不自由など特段の事情がある場合は支援者の方が代筆していただいても差し支えありません。

• 住所地外接種届（Excel） （Excel 37.7KB）
  住所地外接種届の様式のエクセルです。
• 住所地外接種届（PDF） （PDF 133.7KB）
  住所地外接種届の様式のPDFです。エクセルをご使用いただけない場合にご利用ください。
• 住所地外接種届について（ご案内文） （PDF 459.2KB）
  住所地外接種届についてのご案内文です。
• 委任状（Excel） （Excel 21.0KB）
  委任状のエクセルです。
• 委任状（PDF） （PDF 96.4KB）
  委任状のPDFです。エクセルをご使用いただけない場合にご利用ください。

郵送届出先

〒125-0062 東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか内
葛飾区 健康部 保健予防課 新型コロナ予防接種担当

住所地外接種を複数回受ける方へ

　原則、接種ごとに届け出ていただく必要があります。
　初回接種（1・2回目）はセットで接種を行いますので、一度の届出で結構です。
　改めて内容を審査いたしますので、前回の届出の内容かかわらず、届出済証を発行できない場合があります。あらかじめご了承ください。

東日本大震災における原子力発電所の事故による災害により避難されている方へ

　住民票のある自治体で接種を受けることは困難であることから、1・2回目接種用の住所地外接種届出済証が避難元自治体から発行されます。
　なお、お持ちでない場合でも、災害による被害にあわれた方は届出を省略することができます。

住所地外接種届出済証について

　届出後、要件を確認し、問題がなければ住所地外接種届出済証を郵送します。届出済証を接種券その他の持ち物とともに持参し、接種会場で示してください。
　届出済証の原本は接種会場に提出せずお手元に保管してください。
　接種会場で控えを取る場合がありますのでその際はご協力ください。