色の変更

特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書　（新規・変更）

ページ番号1007574　更新日令和2年8月6日印刷　

特別養護老人ホームは身体が不自由なため寝たきりの方、認知症があり常時介護が必要な方などに、日常生活に必要な身の回りの介護、機能訓練、療養上のお世話などのサービスを提供する入所施設です。

受付窓口

各特別養護老人ホームで受け付けます。（注釈）区役所では受け付けをしておりません。
1枚の入所申込書兼調査書で複数の施設への申込みができます。

受付時間

各特別養護老人ホームにお問い合わせください。

郵送等の受付

受け付けます。介護保険被保険者証又は要介護認定結果通知書の写しを添付してください。また、病気や障害などがある方（本人及び介護者）は、別途証明するものの写しも添付してください。

記入上の注意

入所申込書兼調査書は、「要介護3以上の方専用」と、「要介護1・2の方専用」に分かれています。
注：要介護1又は2の方は、一定の要件に該当する方のみ申込みができます。

「特別養護老人ホーム入所を希望される皆様へ」及び「入所申込書兼調査書の記入の方法」をよくお読みの上、ご記入ください。初めて申し込む方は「新規」、要介護度の変更・主な介護者やお住まいの状況・申し込み施設の変更などで前回記入した内容に変更があった方は「変更」にマルをして、変更の都度申し込みをしてください。

申込み時の注意

申込みの際は、介護保険被保険者証又は要介護認定結果通知書の写しを添付してください。病気や障害などがある方（本人及び介護者）は、別途証明するものの写しを添付するか、受付時にご提示ください。
この入所申込書兼調査書の提出後、すぐに入所ができるわけではありません。入所の時期が近づきましたら、申込んだ施設から直接ご連絡いたします。