所得区分の変更

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ページ番号1013132  更新日 令和6年5月15日

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申請書類

保険の変更や、住民税の年度切り替え等により所得区分(自己負担上限額)に変更が生じる場合、申請に必要な書類は次の5点です。所得区分については添付ファイル「所得区分概念図」を参照ください。
代理人が申請する場合は「委任状」も必要です。

(1) 自立支援医療費(精神通院)支給認定申請書

  申請窓口でお渡ししています。

 

(2) 健康保険証

ご加入の健康保険 必要な保険証
葛飾区の国民健康保険・葛飾区の後期高齢者医療 受診者分
国民健康保険組合・葛飾区以外の国民健康保険・葛飾区以外の後期高齢者医療 同一世帯の加入者分
社会保険・共済 受診者分
生活保護 生活保護受給証明

※住民票上の世帯ではなく、同一の健康保険に加入している世帯員を同一世帯とします。

※受診者が未成年の場合は保護者の健康保険証も必要です。

※保険証をマイナンバーカードにされている方は「マイナポータル画面(保険証情報)を印刷したもの」をご提出いただくことが可能です。但し、「社会保険」または「共済」加入者であり、受診者が被扶養者である場合、被保険者本人と受診者分が必要になります。

(3) 世帯の区市町村民税と所得が確認できる書類
ご加入の健康保険 必要な方 必要な書類

国民健康保険

後期高齢者医療

国民健康保険組合

同一世帯の加入者全員分

(18歳未満の方は不要)

住民税課税証明書

住民税非課税証明書

(源泉徴収票は使えません)

社会保険

共済

被保険者分

(被保険者が非課税の場合は受診者分も必要。ただし、18歳未満の方は不要)

住民税課税証明書

住民税非課税証明書

(源泉徴収票は使えません)

※1月1日時点で葛飾区に住民票のあった方は提出不要です。

※申請日の前日時点で葛飾区に住民票があり、1月1日時点で葛飾区外に住民票があった方も、「(6)世帯調書」の提出により住民税額を把握できるため、提出不要です。

※未申告等の理由により住民税が確認できない場合、「世帯の住民税が確認できる書類」のご提出を依頼する場合があります。

 

(4) 現在交付を受けている自立支援(精神通院)医療受給者証・国保受給者証

  受給者証の自己負担上限額の記載が変更になるので、原則申請窓口で回収します。
  

(5)本人確認書類

  本人(本人以外が申請窓口に来る場合、申請に来る方の分を含む)の身分証が必要です。身分証の種類によって、1点または2点で確認をさせていただきます。
  
 <1点で確認>
   「写真付き」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの
    例 マイナンバーカード、免許証、写真付きの障害者手帳、パスポート、在留カード 等

 <2点で確認>
   「写真なし」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの
    例 保険証、生活保護受給証明書、写真なしの障害者手帳、年金手帳 等

 

(6)世帯調書

  税額確認が必要な方のうち、税確認年度1月1日時点は葛飾区外に住民票があり、「(3)世帯の住民税額が確認できる書類」をお持ちでない方のみ提出が必要です。

  書類は受付窓口にあります。

 

 

委任状(代理人が申請する場合)

 任意の代理人が申請する場合は、委任状が必要です。
 申請窓口に書式を取りに来ていただくか、添付ファイル「委任状」をダウンロードしたものをご利用ください。

PDFファイルをご覧いただく場合には、Adobe Readerが必要です。お持ちでない方は、アドビ社のサイト(新しいウィンドウで開きます)からダウンロード(無料)してください。

このページに関するお問い合わせ

保健予防課保健予防係
〒125-0062 葛飾区青戸4-15-14 健康プラザかつしか内
電話:03-3602-1274 ファクス:03-3602-1298
Eメールでのお問い合わせはこちらの専用フォームをご利用ください。

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